Baş Ağrısı

Baş Ağrısı: Yaygın ve Önemli Bir Sağlık Sorunu

Ağrı, Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı (IASP – International Association for The Study of Pain) tarafından "gerçek ile ilişkili hoş olmayan bir duyu ve duygusal deneyim veya potansiyel doku hasarı" olarak tanımlanmıştır. Baş ağrısı, yaşamın bir döneminde hemen hemen her bireyi etkileyen sık karşılaşılan bir durumdur.

Günümüzde, baş ağrısından şikayet eden insanların sayısı oldukça yüksektir ve birçok kişi sağlık kuruluşlarına başvurur. Yapılan araştırmalar, ortalama bir bireyin yaşamı boyunca yaklaşık üç kez şiddetli baş ağrısı deneyimlediğini göstermektedir. Baş ağrısı yaşama olasılığı, erkeklerde %93 ve kadınlarda %99 olarak tahmin edilmektedir. Baş ağrıları, yaygın görülme sıklıkları nedeniyle kişilerin yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilmektedir. Ayrıca, toplumda işgücü kaybına neden olarak ülkeler için ekonomik bir yük oluşturduğundan, bu sorunun sağlık açısından önemli bir mesele olduğunu söylemek mümkündür.

Baş Ağrısının Tarihçesi: İnsanlık Tarihindeki Kökenler

Baş ağrısı, insanlık tarihindeki en eski hastalıklardan biridir ve milattan önce 7000 yılına kadar uzanan kaynaklarda baş ağrısına dair izlere rastlanmaktadır. 

Geçen yıllar içinde, tıbbi literatür baş ağrısını daha derinlemesine incelemiş ve baş ağrısının nedenlerini, bireylerin genetik yatkınlığını ve eşlik eden semptomları anlamamıza yardımcı olacak faktörleri ortaya koymuştur. Hipokrat, baş ağrısının görsel uyarıcılar tarafından tetiklenebileceğini tanımlamış ve bu ağrının kusma ile hafiflediğini belirtmiştir.

Migrenin klasik tanımını ise Kapadokyalı Aretaeus, milattan sonraki 2. yüzyılda yapmış ve migreni keşfeden kişi olarak kabul edilmektedir. "Migren" kelimesi, Latince'deki "hemicrania" kelimesinden türetilmiş olup, "yarım" (hemi) ve "kafatası" (krania) anlamlarını taşır. Bu terim ilk olarak Bergama'dan Galenus tarafından, başın bir tarafından gelen ağrıyı tanımlamak için kullanılmıştır. Zaman içinde bu kelime, günümüzde kullanılan Fransızca "migraine" kelimesine dönüşmüştür.

Baş Ağrısının Patofizyolojisi: Karmaşıklık ve Etki Mekanizmaları

Baş ağrısının patofizyolojisi, bireyler arasında büyük farklılıklar gösteren ve karmaşık etki mekanizmalarını içeren bir konudur. Beyin parankiminde ağrı hissi oluşmaz. Ancak baş ağrısı, Willis poligonunu oluşturan büyük arterlerin proksimalleri, dural venöz sinüsler, dural arterler, geniş venler, dura yanındaki kan damarları, servikal sinirler ve sinir kökleri, boyun kasları, sinüslerin mukozası, dişler, deri ve kutanöz sinirler gibi ağrıya duyarlı bölgelerdeki etkileşimlerin sonucunda ortaya çıkar. Bu ağrıya hassas bölgelerde meydana gelen travma, kötü huylu hücre infiltrasyonu, inflamasyon, gerilme, sıkışma ve diğer bozukluklar, ağrıya hassas yapıları etkileyerek baş ağrısının oluşmasına yol açar.

Baş ağrıları, kalıtsal faktörlerin etkisi önemli olsa da genel olarak kafa içi yapıların aktivasyonu sonucu meydana gelir. Bu kompleks mekanizmaların anlaşılması, baş ağrısının nedenlerini ve tedavi seçeneklerini belirleme konusunda önemlidir.

Baş Ağrısının Sınıflandırılması: Tanı ve Tedaviyi Kolaylaştıran Bir Yaklaşım

Baş ağrısı türlerini sınıflandırmak, doğru tanı koyma ve etkili tedavi stratejileri geliştirme açısından büyük bir öneme sahiptir. Baş ağrısının kökeni, süresi, sıklığı, şiddeti, kişinin yaşamına etkisi ve sonuçları çeşitlilik gösterdiği için, özgün ve kesin bir tanı oluşturmak gereklidir. Doğru tanı, başarıyla sonuçlanan bir tedaviye kapı aralar. Baş ağrıları, sınıflandırılmaları en son Ocak 2018'de yayınlanmıştır.

Bu sınıflandırma sistemi, baş ağrılarını temel olarak iki ana grupta değerlendirir: primer ve sekonder baş ağrıları. Sekonder baş ağrılarında, ağrının altında yatan bir neden, örneğin inme veya beyin tümörü gibi başka bir sağlık sorunu bulunur ve IHS ölçütleri, bu sekonder baş ağrılarını kökenlerine göre ayırmak için kullanılır. Primer baş ağrıları ise, başka bir temel neden olmaksızın ortaya çıkar ve IHS, bu tür baş ağrıları için ayrı bir sınıflama sistemini geliştirmiştir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından kabul edilen IHS ölçütleri, bu sınıflandırmayı Dünya Hastalık Sınıflaması'na da eklemiştir.

Baş ağrılarının genellikle karşılaşılan türleri migren, küme baş ağrıları ve gerilim tipi baş ağrılarıdır. Migren, genç yetişkinlerdeki primer baş ağrılarının yaklaşık %90'ını oluşturur ve klinikte en yaygın nedenlerden biridir.

Baş Ağrısı Sınıflandırması:

a. Primer Baş Ağrıları

1. Migren
2. Gerilim Tipi Baş Ağrısı
3. Küme ve Diğer Trigeminal Otonomik Baş Ağrıları
4. Diğer Primer Baş Ağrıları

b. Sekonder Baş Ağrıları

       5. Kafa Travması ile İlişkili Baş Ağrısı

6. Damarsal Problemler ile İlişkili Baş Ağrısı
7. Damar Dışı İntrakraniyal Hastalıklar ile İlişkili Baş Ağrısı
8. Madde Kullanımı veya Yoksunluğu ile İlişkili Baş Ağrısı
9. Kafa Dışındaki İnfeksiyonlar ile İlişkili Baş Ağrısı
10. Metabolik Bozukluklar ile İlişkili Baş Ağrısı
11. Yüz ve Kraniyal Yapılar ile İlişkili Baş Ağrısı
12. Psikiyatrik Hastalıklar ile İlişkili Baş Ağrısı

c. Kraniyal Nevraljiler, Santral ve Primer Yüz Ağrıları ve Diğer Baş Ağrıları

       13. Kraniyal Nevraljiler

14. Sınıflandırılamayan veya Atipik Özellik Gösteren Baş ve Yüz Ağrıları

SERVİKOJENİK BAŞ AĞRISI 

Servikojenik başağnsı temel olarak unilateral bir başağrısıdır. Boyundan başlayıp orbitaya kadaryayılabilir. Başlangıçta epizodik, daha sonra dalga gösteren kronik bir durum alabilir. Boyuna lokalizasyonu gösteren semptom ve bulgular zorunludur. Bunlar boyun hareketlerinin genişliğinde daralma, atağın C2, C3 ve büyük oksipital sinirin mekanik presipitasyonuyla ya da boyun hareketi ile başlaması, omuz ve kolda nonradikuler ağrı ve 

parestezi bulunmasıdır. Bulantı, fotofobilfonofobi, zonklayıcı karakter, başdönmesi, bulanıkgörme ve yutma zorluğugibi özellikler olabilir ama baskın değildir. Kesin tanı için 0.5-1 cc %1-2'/ik lidokain ile büyük oksipital sinir ve/veya C2 sinirinin ağrıyan tarajia 

blokajı ile ağrınıngeçici süre ortadan kalkmasışarttır. Yurt içi ve yurt dışındaservikojenik başağrısı yıllardan beri tartışılmaktadır.

Servikojenik Baş Ağrısı: Tanı ve Semptomlar

Servikojenik baş ağrısı, temel olarak tek taraflı bir baş ağrısını ifade eder. Başlangıçta aralıklı bir şekilde ortaya çıkabilir, ancak zamanla kronikleşebilir. Baş ağrısının yerleşim yeri, semptomlar ve bulguların tanı koymak için önemli olduğu vurgulanır. Bu semptomlar ve bulgular, boyun hareketlerinin genişliğindeki bir değişiklikle başladığında veya boyun hareketi ile tetiklendiğinde belirginleşir. Bu baş ağrısının özgül özellikleri şunlar olarak sıralanabilir:

• Bulantı
• Fotofobi (ışığa duyarlılık)
• Fonofobi (seslere duyarlılık)
• Zonklayıcı karakterde ağrı
• Baş dönmesi
• Bulanık görme
• Yutma güçlüğü

Ancak bu semptomlar ve bulgular, her zaman baskın değildir ve hastadan hastaya değişebilir.

Servikojenik Baş Ağrısı: Tanım ve Kökeni

Servikojenik baş ağrısı, diğer baş ağrısı türlerinden klinik olarak ayırt edilmesi kolay olan özel bir baş ağrısı formunu temsil eder. Bu tür baş ağrısı bir hastalık veya anormal bir durum değil, bir reaksiyon modelidir. Baş ağrısının kaynağı, boyun veya kafa arkasındaki çeşitli yapılarla ilişkilendirilebilir. Bu yapılar arasında sinirler, ganglionlar, sinir kökleri, uncovertebral eklemler, diskler, kemikler, periost, kaslar, bağlar veya venöz paketler bulunabilir. Ayrıca, servikojenik baş ağrısı sıklıkla üst servikal bölgeden ziyade orta ve alt servikal bölgeden kaynaklanabilir. Bu nedenle, boyunda ağrı oluşturan yapılar genellikle birincil yol olarak kabul edilir.

Sonuç olarak, servikojenik baş ağrısı, başın arkasında veya boyunda yer alan ve baş ağrısına neden olabilen çeşitli yapılarla ilişkilendirilen bir reaksiyon modelini ifade eder. Bu baş ağrısı türünün doğru tanılanması ve tedavisi için bu yapıların rolü ve etkisi önemlidir.

Servikojenik Baş Ağrısının Patofizyolojisi: Nöroanatomik Temel

Servikojenik baş ağrısının patofizyolojisi, beyin sapında yer alan Cl-C2 seviyelerinden gelen sinirler ile trigeminal nukleus arasındaki yakın ilişkiye odaklanır. Bu karmaşık ilişki, Kerr prensibi olarak bilinir ve servikojenik baş ağrısının nöroanatomik temelini oluşturur.

Bu nöroanatomik temel, beyin sapının ilk üç servikal siniri ve trigeminal sinirin nosisepitif afferentlerinin aynı nukleusa, yani nucleus proprius'a girdiği bir yapıyı içerir (Şekil 1). Bu yapı, baş ağrısının kökenini temsil eder. Yapılan araştırmalar, spinal trigeminal nukleusunun büyük öneme sahip olduğunu gösterir ve bu nukleus, trigeminal sinirden gelen fibrillerin üst servikal seviyeden gelenlerle aynı nöronlarda birleştiği kritik bir merkez olarak tanımlanır.

Bu teori, servikojenik baş ağrısının nedenini açıklamada önemlidir. Özellikle büyük oksipital sinirin C2'nin dorsal köklerinden oluştuğu ve C2'den çıkarak ense kaslarının içinden geçtiği ve kaslara penetrasyon yaptığı bilinir. Bu penetrasyon, özellikle oksipital sinirin distal bölümünün basıya maruz kaldığı durumlarda servikojenik baş ağrısına neden olabilir. Ayrıca, C1-C3 köklerinden kaynaklanan yapılar da servikojenik baş ağrısının oluşumuna katkıda bulunabilir.

Major Semptomlar ve Bulgular:

Unilateral başağnsı(Her zaman aynıtaraf)
Boynun iştiraki olduğunu gösteren semptom ve bulgular
Ağrı aynı taraflı üst boyun bölgesine mekanik olarak bastırmakla veya ters bir boyun hareketiyle başlatılabilir. Seıvikal veıtebralarda hareket genişliğinin daralması 

Ağrı karakterleri
Kümeleşmemiş, çeşitli sürelerde ağn epizodları vardır.  (Veya şiddeti değişicidevamlı ağrı)
Boyunda başlayıp öne yayılan orta şiddette zonklayıcı karakterde olmayan başağrısı. 

Diğerönemli kriterler:

Nervus oksipitalis major ve C2 sinir kökü blokajı ile semptomatik tarafta ağrıgeçici süre kaybolur. 

Bayan cinsiyet sıklığı.
Baş ve/veya boyun travması hikayesi vardır. 

Ayrıcı Tanı ve Servikojenik Baş Ağrısı:

Servikojenik baş ağrısı, tanı koymada bazı belirgin özelliklere sahiptir:

• Tek Taraflı Olması: Servikojenik baş ağrısı her zaman aynı tarafta olur ve taraf değiştirmez. Bu, migren gibi diğer baş ağrılarından ayırmak için önemlidir.
• Başlangıç Noktası: Servikojenik baş ağrısı genellikle boyun ve başın posterior (arka) bölgelerinden başlar ve öne doğru yayılır. Bu, migrenden farklıdır, çünkü migren genellikle başın anterior (ön) bölgelerinde başlar.
• Ağrı Tipi ve Semptomlar: Servikojenik baş ağrısı, ağrının başın arka bölgelerinden başlayarak öne doğru yayılması ile karakterizedir. Ayrıca, boyun hareketlerinin kısıtlanması, ense kaslarında ağrı veya boyun travması öyküsü gibi semptomlar da sıkça görülür.
• Anestezik Blokaj Testi: Servikojenik baş ağrısının tanısı için anestezik blokaj testi önemlidir. Bu test sırasında, hastaya genellikle büyük oksipital sinir, C2 siniri veya C2/C3 faset eklemine lokal anestezi enjeksiyonu yapılır. Servikojenik baş ağrısı olan hastaların çoğunda bu enjeksiyon sonrasında ağrıda belirgin bir düzelme görülür. Bu, baş ağrısının kaynağının boyunda olduğunu ve servikojenik baş ağrısı olduğunu gösteren önemli bir tanı kriteridir.

Servikojenik Baş Ağrısının Tedavisi:

              Servikojenik baş ağrısının tedavisinde çeşitli seçenekler bulunmaktadır. Tedavi yaklaşımı,       hastanın semptomlarının şiddeti, sıklığı, baş ağrısının süresi ve spesifik nedenlerine bağlı olarak belirlenmelidir.

         1. Konservatif Tedavi:

• Fizik Tedavi ve Egzersizler: Boyun kaslarını güçlendirmeye ve esnekliğini artırmaya yönelik fizik tedavi programları, servikojenik baş ağrısının yönetiminde etkili olabilir. Fizyoterapistler, hastalara özel egzersizler ve boyun manipülasyonu önererek ağrıyı hafifletebilirler.
• Postür Değişiklikleri: Yanlış oturuş pozisyonları ve boyun pozisyonları baş ağrılarını tetikleyebilir. Doğru postür alışkanlıkları edinmek, ağrının kontrol altına alınmasına yardımcı olabilir.
• Isı ve Soğuk Terapisi: Boyun bölgesine sıcak veya soğuk kompresler uygulamak, ağrıyı hafifletebilir ve kas gerginliğini azaltabilir.
1. İlaç Tedavisi:
• Ağrı Kesiciler: Ağrıyı hafifletmek için ağrı kesiciler, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) veya kas gevşetici ilaçlar kullanılabilir.
• Sinir Blokajları: Lokal anestezikler veya kortikosteroidlerle yapılan sinir blokajları, baş ağrısının kaynağı olan sinirlerin geçici olarak etkisiz hale getirilmesini sağlayabilir.
• Antidepresanlar ve Antiepileptik İlaçlar: Bazı durumlarda, servikojenik baş ağrısının neden olduğu ağrıya karşı antidepresanlar veya antiepileptik ilaçlar reçete edilebilir.
2. Boyun Enjeksiyonları:
• Botulinum Toksin Enjeksiyonları: Bazı hastalarda botulinum toksini enjeksiyonları, baş ağrısını azaltmaya yardımcı olabilir.
3. Nörostimülasyon Tedavileri:
• Transkutanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS): Elektriksel uyarıları kullanarak boyun kaslarını rahatlatmayı amaçlayan TENS cihazları, ağrının yönetiminde yardımcı olabilir.
• Derin Beyin Uyarımı (DBS): İleri vakalarda, DBS gibi nörostimülasyon tedavileri düşünülebilir. Ancak bu tedavi seçeneği nadiren kullanılır.

5. Cerrahi Müdahale:
• Cerrahi müdahale, servikojenik baş ağrısının tedavisinde son çare olarak düşünülmelidir. Boyun bölgesindeki yapısal problemleri düzeltmek amacıyla cerrahi işlemler uygulanabilir.

Tedavi seçeneği, hastanın özgün durumuna ve semptomlarına bağlı olarak değişebilir. Hastaların bir sağlık profesyoneliyle görüşerek en uygun tedavi planını oluşturmaları önemlidir. Ayrıca, tedaviye ek olarak baş ağrısını tetikleyen faktörlerin kaçınılması da baş ağrısının kontrol altına alınmasına yardımcı olabilir.

Baş Ağrısının Önlenmesi ve Genel Yönetimi:

Servikojenik baş ağrısını önlemek ve baş ağrısını genel olarak azaltmak için aşağıdaki stratejileri takip edebilirsiniz:

• Doğru postürü koruyun ve uzun süre masa başında çalışırken düzenli aralar verin.
• Fizyoterapist tarafından önerilen boyun egzersizlerini düzenli olarak yaparak boyun kaslarını güçlendirin.
• Stresi yönetmek için rahatlama tekniklerini kullanın, meditasyon veya yoga gibi uygulamalar faydalı olabilir.
• Sağlıklı bir yaşam tarzı sürdürün, dengeli bir diyet benimseyin ve yeterli su içmeye özen gösterin.

Peki Güncel Literatür Ne Diyor?

·      Servikal omurga kaynaklı, servikojenik baş ağrıları giderek daha fazla tanınmakta. 

·      Baş ağrısının yönetiminde temel yaklaşım fizik tedavidir.

·      Baş ağrısı sadece yetikinlerde değil belki çocuklarda da sık görülen bir semptomdur ve tanıyı koymak için ayrıntılı öykü almak ve ayrıntılı bir fizik muayene yapmak önemlidir. Neredeyse 10 çocuktan 1'inde migren nedeniyle tekrarlayan baş ağrıları yaşanıyor ve bu durum okul performansında ve yaşam kalitesinde ciddi bozulmaya neden oluyor.

·      Genel olarak baş ağrısı ve özel olarak migren, üreme çağındaki kadınlarda olağanüstü derecede yaygındır ve hormonal değişikliklere ve yaşam evrelerine göre dalgalanır. 

·      Baş ağrısı birçok serebrovasküler hastalığın önde gelen semptomudur. Baş ağrısının fokal nörolojik defisitlerle birlikte olması acil tanı ve tedaviyi gerektirir.

·      Egzersiz, primer baş ağrısı olan hastaların tedavisi için klinik olarak anlamlı kabul edilebilir, ancak kanıtların kesinliğinin düşük olması, şeffaflığın ve tekrarlanabilirliğin düşük olması, klinik uygulamasını sınırladı.

·      Dehidrasyon yalnız baş ağrısına neden olabilir, ancak genellikle sıvı dengesine bağlı diğer tıbbi durumları veya primer baş ağrı bozuklukları gibi altta yatan sağlık sorunlarını kötüleştirir.

·      Servikojenik baş ağrısı olan hastaya servikal mobilizasyon tekniklerinin uygulanmasını ile beraber ağrı şiddetinde belirgin bir azalma, servikal eklem hareket açıklıklarında artış, arteriyel kan akımında artış ve kas sertliğinde azalma gözlenmiştir. Bu bulgular, servikal mobilizasyonun SBA hastalarında akut etkilerinin olabileceğini göstermektedir.

·      Gerilim tipi baş ağrısı olan hastalarda semptomların hızlı bir şekilde iyileşmesi için klasik egzersizlerle birlikte servikal stabilizasyon egzersizlerinin kullanılması önerilmektedir.

KAYNAKLAR

1. Altundağ, Ferhat. Gerilim tipi baş ağrılı hastalarda servikal stabilizasyon egzersizlerinin ağrı düzeyi, yaşam kalitesi ve servikal postür üzerine etkisi. MS thesis. Hasan Kalyoncu Üniversitesi, 2020.

2. Meltem, U. Z. U. N., Mehmet Ali İkidağ, and Türkan Akbayrak. "Servikojenik baş ağrısında boyun mobilizasyonunun baş boyun kan akışı, kas sertliği ve boyun eklem hareket açıklığı üzerine akut etkisi: olgu sunumu." Journal of Exercise Therapy and Rehabilitation 7.1 (2020): 74-79.

3. Verma, Satish, Manjari Tripathi, and P. Sarat Chandra. "Cervicogenic headache: Current perspectives." Neurology India69.7 (2021): 194.

4. Lewis, Donald W. "Headaches in children and adolescents." American family physician 65.4 (2002): 625-633.

5. Arca, Karissa N., and Rashmi B. Halker Singh. "Dehydration and headache." Current pain and headache reports 25 (2021): 1-6.

6. Pavlović, J. M. (2021). Headache in women. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology, 27(3), 686-702.

7. Rothrock, John F., and Hans-Christoph Diener. "Headache secondary to cerebrovascular disease." Cephalalgia 41.4 (2021): 479-492.

8. Varangot-Reille, C., Suso-Martí, L., Romero-Palau, M., Suárez-Pastor, P., & Cuenca-Martínez, F. (2022). Effects of different therapeutic exercise modalities on migraine or tension-type headache: a systematic review and meta-analysis with a replicability analysis. The Journal of Pain, 23(7), 1099-1122.

9. Varkey E, Cider Å, Carlsson J, Linde M. A Study to Evaluate the Feasibility of an Aerobic Exercise Program in Patients With Migraine. Headache: The Journal of Head and Face Pain. 49(4):563-70, 2009. 10. Kinart CM, Cuppett MM, Berg K. Prevalence of migraines in NCAA division I male and female basketball players. National Collegiate Athletic Assoc Headache. 42:620–629, 2012. 

11. Williams SJ, Nukada H. Sport and exercise headache: part 2. Diagnosis and classification. Br J Sports Med. 28:96–100, 2014. 

12. Silberstein SD. Historical aspects of headache. Atlas of Migraine and Other Headaches. 2nd Ed. p. 13-25, 2005. 

13. Garza I, Swanson J, Cheshire W, Boes C, Capobianco D, Vargas B, et al. Headache and other craniofacial pain. Bradley's Neurology in Clinical Practice. 6 ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 1703-1744; 2012. 

14. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 38:1-211, 2018. 

15. Raposio E, Bertozzi N. Trigger Site Inactivation for the Surgical Therapy of Occipital Migraine and Tension-type Headache: Our Experience and Review of the Literature. Plastic Reconstructive Surgery. 12:7-11, 2019. 

16. Sağlı Diren, Gamze. Migrenli hastalarda fiziksel aktivite seviyesinin baş ağrısı, fonksiyonellik ve yaşam kalitesine etkisi. MS thesis. İstanbul Medipol Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 2020.

17. İnan, Nurten, and Yeşim Ateş. "Servikojenik Baş Ağrısı; Patofizyoloji, Tanı Kriterleri ve Tedavisi." 23-30.